COVID-19重症患者营养治疗专家建议

　　截至6月19日，中国确诊2019冠状病毒病患者84940例，海外确诊8521199例。钟南山院士团队将COVID-19患者分为重症和非重症两类，其中重症患者比例为15.7% ~25.5%。与非重症患者相比，重症患者死亡率更高，并发症发生率更高，需要的治疗更多。由此可见，重症患者是治疗的重点，其预后更差；也是治疗的难点，其消耗的人力物力财力更多。COVID-19是一个全新的挑战，没有现成的循证医学依据可循。为提高COVID-19重症患者的治疗效果，借鉴既往的治疗经验，中国营养保健食品协会、中华医学会肠外肠内营养学分会、中国抗癌协会学术部、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会组织专家制定了《COVID-19重症患者营养治疗专家建议》，具体如下：

　　1、组建营养治疗团队

　　COVID-19目前仍然缺乏特效治疗手段， 提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施。营养是人体免疫力的关键，营养治疗应该成为COVID-19患者尤其是重症患者的常规治疗和核心手段，而组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施， 可有效缩短重症患者的住院时间、ICU时间及呼吸机使用时间。营养治疗团队由临床医师、营养师、临床药师、护士等组成，应该成为COVID-19重症患者综合治疗团队的核心成员，其工作职责是准确识别COV- ID-19患者营养风险或营养不良，制定合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等。

　　2、实施营养诊断

　　营养诊断是营养治疗的前提，在开始系统治疗 COVID-19患者前，养治疗团队应该常规调查患者的营养状况，采用合适的营养诊断工具，实施三级营养诊断，即营养筛查、营养评估及综合评价。推荐使用重症患者营养评估工具或改良的NUTRIC进行营养筛查；采用主观整体评估、全球领导人营养不良倡议等工具进行营养评估。根据临床观察报告，与非重症患者相比，重症患者合并更多的基础疾病， 有更多的肺部X改变，有更高的血液学异常及内环境紊乱，因此对重症患者要常规进行全面、系统的第三级诊断，即综合评价，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良进行分析，并从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次调查（图1）。

　　3、营养供给原则

　　发热、咳嗽、肌肉疼痛和乏力是住院COVID-19患者最常见的症状。重症患者入院时体温更高、气短更重，C反应蛋白及降钙素原升高者更多、炎症介质水平更高，者入院后白蛋白持续下降。所有上述变化均提示COVID-19重症患者的能量消耗、蛋白质分解代谢更严重，因此其营养治疗也应有别于非重症患者，要求更合理的能量供给、更高的蛋白质需求。尽管重症患者的每日能量消耗可能超过正常静息能量消耗（resting energy expen- diture, REE）的50%，相当于36kcal/（kg?d），但是研究发现，多数重症患者的REE是正常的，相当于22~25kcal/ （kg?d）。由于重症患者多数不能活动，其平均REE相当于每日总能量消耗。考虑到重症患者千差万别，本建议推荐一个比较宽泛的能量范围：62.7~125.4kJ（15~30kcal）/ （kg?d）。严重营养不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天内）患者建议从62.7kJ（15kcal）/（kg?d）开始，融易新媒体，3~7天内逐步增加能量供给到满足目标需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比为（50%~60%）/（40% ~50%）；蛋白质1.2~2.5g/（kg?d），非蛋白质热能/氮比为（100~150）kcal:1g. 蛋白质供给不同于重症患者的急性期低能量，强调早期足量供给。机械通气患者可应用二氧化碳产量×8.19计算热能。有条件的医院建议用能量代谢车计算热能。

　　4、五阶梯营养治疗

　　为了规范COVID-19重症患者的营养治疗，最充分地发挥该疗法的双重作用，本文推荐采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法： 即饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、肠内营养（口服或管饲）、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养（图2），并遵循3个优先的原则：饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先。营养方式首选膳食及营养教育，膳食不足时才选择人工营养；营养途径首选口服，口服不足时，才选择管饲或静脉营养；人工营养首先选择肠内营养，肠内营养不足时才选择肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标需要量3~5天（重症患者2~3天）时，应该晋级选择上一阶梯。重症患者的营养过渡，即五阶梯治疗模式中的从下而上和从上而下，要平稳切换或过渡。遵循50%的原则：即肠内营养能满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠外营养， 同时逐渐增加肠内营养；膳食能满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠内营养，同时逐渐增加膳食；反之不能满足50%目标需求时，不能减少或停止肠外营养、肠内营养。

　　5、代谢调节治疗